OPD card คืออะไร: 8 รายการที่เวชระเบียนคลินิกต้องบันทึกได้ เก็บกี่ปี และคนไข้ขอสำเนาได้แค่ไหน

01OPD card คืออะไร และกฎหมายเรียกมันว่าอะไร

OPD ย่อมาจาก outpatient department ดังนั้น OPD card คือเวชระเบียนของผู้ป่วยนอก — คนไข้ที่มาแล้วกลับ ไม่ได้นอนค้างคืน ซึ่งคือคนไข้ทุกคนของคลินิกเวชกรรมและคลินิกเวชกรรมเฉพาะทาง คำว่า "OPD card" ไม่ใช่ศัพท์กฎหมาย กฎหมายใช้คำว่า เวชระเบียน และในแบบตรวจของเจ้าหน้าที่ใช้คำว่า "เวชระเบียน หรือบัตรผู้ป่วย"

ที่มาของหน้าที่นี้คือ พระราชบัญญัติสถานพยาบาล พ.ศ. 2541 มาตรา 35 (3) ซึ่งกำหนดให้ผู้รับอนุญาตและผู้ดำเนินการมีหน้าที่ร่วมกัน "จัดให้มีและรายงานหลักฐานเกี่ยวกับผู้ประกอบวิชาชีพในสถานพยาบาลและผู้ป่วย และเอกสารอื่นที่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่กำหนดในกฎกระทรวง โดยต้องเก็บรักษาไว้ให้อยู่ในสภาพที่ตรวจสอบได้ไม่น้อยกว่าห้าปีนับแต่วันที่จัดทำ" หน้าที่นี้ตกอยู่กับเจ้าของใบอนุญาตและผู้ดำเนินการ ไม่ใช่แพทย์ที่มาลงตรวจเป็นครั้งคราว

ทะเบียนผู้ป่วย กับ เวชระเบียน ไม่ใช่อย่างเดียวกัน

• ที่เก็บเวชระเบียน — ต้องมีตู้ ชั้น หรืออุปกรณ์ที่มั่นคง ปลอดภัย และจัดให้เป็นระเบียบ ค้นหาได้ง่าย นี่เป็นรายการตรวจแยกต่างหาก ตู้ที่ล็อกไม่ได้หรือกองรวมกันบนโต๊ะถือว่าไม่ผ่าน
• ทะเบียนผู้ป่วย — สมุดหรือไฟล์ที่ไล่เรียงการมารับบริการ ต้องมีอย่างน้อย 3 อย่างคือ ชื่อ-สกุลและอายุของคนไข้ · เลขที่ประจำตัวผู้ป่วย · วัน เดือน ปี ที่มารับบริการ คลินิกจำนวนมากมีบัตรรายคนแต่ไม่มีทะเบียนเล่มนี้ แล้วมาตกตอนตรวจ
• เวชระเบียนหรือบัตรผู้ป่วย — บัตรประจำตัวคนไข้แต่ละคน ที่ต้องบันทึกรายละเอียดได้ 8 รายการตามหัวข้อถัดไป

028 รายการที่บัตรผู้ป่วยต้องบันทึกได้

รายการข้างล่างคือสิ่งที่แบบตรวจมาตรฐานคลินิกเวชกรรมประจำปีระบุไว้ในข้อ 4.1.3 ว่าบัตรผู้ป่วยต้อง "สามารถบันทึกรายละเอียดตามที่กฎกระทรวงกำหนด" คอลัมน์ตัวอย่างและจุดที่มักพลาดเป็นข้อสังเกตจากการใช้งานจริง ไม่ใช่ส่วนหนึ่งของแบบตรวจ

03หน้าตาของ OPD card ที่ครบทั้ง 8 ข้อ

ตัวอย่างข้างล่างคือหน้าแรกของบัตรคนไข้คลินิกผิวหนัง ตัวเลขในวงกลมชี้ว่าข้อมูลแต่ละส่วนตอบข้อไหนของตาราง ด้านหลังบัตรคือช่องบันทึกการมาแต่ละครั้ง — วันที่ อาการ การวินิจฉัย การรักษา และลายมือชื่อแพทย์ต่อครั้ง

04รายการที่กฎหมายไม่ได้สั่ง แต่คลินิกความงามขาดไม่ได้

แบบตรวจเขียนไว้เป็นขั้นต่ำสำหรับคลินิกเวชกรรมทุกประเภท ไม่ได้ออกแบบมาสำหรับงานหัตถการความงามที่ทำซ้ำหลายรอบและมีผลลัพธ์เป็นภาพ ตารางนี้แยกให้ชัดว่าอะไรคือข้อบังคับ และอะไรคือสิ่งที่ควรมี เพื่อไม่ให้เอาสองอย่างมาปนกันเวลาออกแบบฟอร์ม

05เก็บนานแค่ไหน และคนไข้ขอสำเนาได้แค่ไหน

มาตรา 35 (3) เขียนว่า ไม่น้อยกว่าห้าปีนับแต่วันที่จัดทำ จุดที่คนเข้าใจผิดบ่อยคือคำว่า "นับแต่วันที่จัดทำ" ไม่ใช่นับจากวันที่คนไข้มาครั้งสุดท้าย แปลว่าคนไข้ที่มาต่อเนื่อง 6 ปี แผ่นบันทึกของปีแรกครบกำหนดขั้นต่ำไปแล้ว ขณะที่แผ่นของปีนี้ยังต้องเก็บต่ออีกห้าปี ในทางปฏิบัติคลินิกส่วนใหญ่จึงเก็บทั้งแฟ้มตามแผ่นที่ใหม่ที่สุด เพราะง่ายกว่าและปลอดภัยกว่า และ "ห้าปี" เป็นเพียงขั้นต่ำ ไม่ใช่เพดาน ผู้ฝ่าฝืนมาตรา 35 มีโทษตามมาตรา 65 คือจำคุกไม่เกินหนึ่งปี หรือปรับไม่เกินสองหมื่นบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ

ฝั่งคนไข้มีสองทางที่ขอดูข้อมูลได้ ทางแรกคือ คำประกาศสิทธิและข้อพึงปฏิบัติของผู้ป่วย (ประกาศร่วมโดยแพทยสภาและสภาวิชาชีพอื่นเมื่อ 12 สิงหาคม 2558) ข้อ 8 ระบุว่าผู้ป่วยมีสิทธิได้รับทราบข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลเฉพาะของตนที่ปรากฏในเวชระเบียนเมื่อร้องขอตามขั้นตอนของสถานพยาบาลนั้น โดยข้อมูลนั้นต้องไม่ละเมิดสิทธิของผู้อื่น ทางที่สองคือ PDPA มาตรา 30 ซึ่งให้สิทธิขอเข้าถึงและขอรับสำเนา ข้อมูลของตน คลินิกปฏิเสธได้เฉพาะกรณีที่เป็นการปฏิเสธตามกฎหมายหรือคำสั่งศาล และเมื่อปฏิเสธต้องบันทึกเหตุผลไว้ ถ้าไม่เข้าข้อยกเว้น ต้องดำเนินการโดยไม่ชักช้าและไม่เกิน 30 วันนับแต่วันที่ได้รับคำขอ

06PDPA: เวชระเบียนคือข้อมูลอ่อนไหว ไม่ใช่ข้อมูลทั่วไป

PDPA มาตรา 26 จัดให้ "ข้อมูลสุขภาพ" เป็นข้อมูลส่วนบุคคลอ่อนไหว ห้ามเก็บรวบรวมโดยไม่ได้รับความยินยอมโดยชัดแจ้ง เว้นแต่เข้าข้อยกเว้น ข้อยกเว้นที่คลินิกใช้ได้คือมาตรา 26 (5) (ก) ซึ่งครอบคลุมการวินิจฉัยโรคทางการแพทย์ การให้บริการด้านสุขภาพ และการรักษาทางการแพทย์ โดยในกรณีที่ไม่ใช่การปฏิบัติตามกฎหมาย ต้องเป็นการปฏิบัติตามสัญญาระหว่างคนไข้กับผู้ประกอบวิชาชีพทางการแพทย์ พูดง่าย ๆ คือ การบันทึกเวชระเบียนเพื่อรักษาคนไข้อยู่ในข่ายที่ทำได้ แต่การเอาข้อมูลเดียวกันไปใช้ทำอย่างอื่นไม่ได้ต่ออัตโนมัติ

• การเก็บ — มาตรา 37 (1) กำหนดให้มีมาตรการรักษาความมั่นคงปลอดภัยที่เหมาะสม เพื่อป้องกันการสูญหาย เข้าถึง ใช้ เปลี่ยนแปลง แก้ไข หรือเปิดเผยโดยปราศจากอำนาจ ตู้เอกสารที่ล็อกได้และมีคนถือกุญแจจำกัด คือมาตรการขั้นต่ำที่พิสูจน์ได้ ส่วนระบบดิจิทัลต้องมีบัญชีผู้ใช้รายคน ไม่ใช่รหัสผ่านกลางที่ทั้งร้านใช้ร่วมกัน
• การเข้าถึง — พนักงานที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาไม่ควรเปิดดูเวชระเบียนได้ทั้งเล่ม ข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2565 ข้อ 17 ยังห้ามแพทย์เปิดเผยข้อมูลที่ได้จากการประกอบวิชาชีพอันอาจนำมาซึ่งความเสียหายต่อคนไข้ เว้นแต่ได้รับความยินยอมโดยชอบด้วยกฎหมายหรือเมื่อต้องปฏิบัติตามกฎหมายหรือตามหน้าที่
• รูปก่อน-หลัง — เป็นข้อมูลสุขภาพเช่นกัน การถ่ายเพื่อประกอบการรักษาคนละเรื่องกับการนำไปโพสต์ ควรแยกความยินยอมเป็นสองใบหรือสองข้อ และระบุให้ชัดว่านำไปใช้ที่ไหน นานเท่าไร และถอนความยินยอมได้อย่างไร
• การส่งทาง LINE — การส่งรูปหรือผลตรวจเข้าแชตส่วนตัวของพนักงาน ทำให้ข้อมูลอ่อนไหวไปอยู่บนอุปกรณ์ที่คลินิกควบคุมไม่ได้และลบตามไม่ได้ ถ้าจำเป็นต้องคุยกับคนไข้ผ่าน LINE ให้ใช้บัญชีทางการของคลินิกที่มีผู้ดูแลชัดเจน และอย่าให้ไฟล์ต้นฉบับอยู่ในเครื่องส่วนตัวเป็นที่เก็บถาวร
• การลบ — มาตรา 37 (3) กำหนดให้มีระบบตรวจสอบเพื่อลบหรือทำลายข้อมูลเมื่อพ้นกำหนดระยะเวลาการเก็บรักษา ขณะเดียวกันสิทธิขอลบตามมาตรา 33 ไม่ครอบคลุมข้อมูลที่ต้องเก็บไว้ตามข้อยกเว้นด้านการแพทย์และตามกฎหมายอื่น เวชระเบียนที่ยังไม่ครบห้าปีจึงลบตามคำขอไม่ได้ แต่ควรอธิบายเหตุผลนี้ให้คนไข้ทราบเป็นลายลักษณ์อักษร

07ระบบแฟ้มกระดาษที่ใช้ได้จริง และวิธีย้ายไปดิจิทัลโดยไม่ขาดตอน

ปัญหาของแฟ้มกระดาษไม่ใช่กระดาษ แต่คือการเรียงตามชื่อ ซึ่งพังทันทีที่คนไข้เปลี่ยนนามสกุล สะกดชื่อคนละแบบ หรือมีชื่อซ้ำกัน ระบบที่ทนกว่าคือ เรียงตามเลข HN แล้วให้ชื่อเป็นทางค้นหา ไม่ใช่ทางจัดเก็บ ขั้นตอนข้างล่างใช้ได้ทั้งกับคลินิกที่ยังอยู่บนกระดาษ และกับคลินิกที่กำลังจะย้าย

1. 1

   ให้เลข HN แบบเรียงลำดับและไม่นำมาใช้ซ้ำ

   รูปแบบตายตัวความยาวเท่ากัน เช่น HN-000318 อ่านง่ายและเรียงถูกเสมอ อย่าฝังปีหรือรหัสสาขาลงในเลข เพราะคนไข้ย้ายสาขาแล้วเลขจะกลายเป็นเท็จ และเมื่อคนไข้เลิกใช้บริการ ห้ามเอาเลขเดิมไปให้คนใหม่

2. 2

   เรียงแฟ้มตาม HN แล้วติดแถบสีตามปีที่มาครั้งล่าสุด

   แถบสีทำให้เห็นจากสันแฟ้มว่าใครไม่ได้มาเกินสองปี ใช้ทั้งเพื่อวางแผนติดตามคนไข้ และเพื่อรู้ว่าแฟ้มไหนใกล้ถึงรอบทบทวนการเก็บ โดยไม่ต้องเปิดอ่านทีละเล่ม

3. 3

   กำหนดที่อยู่ของแฟ้มระหว่างวันให้ชัด

   แฟ้มมีได้แค่สามที่: ในตู้ · ในถาดของห้องตรวจที่ระบุชื่อคนไข้ · ในถาด "รอเก็บเข้าตู้" ที่เคาน์เตอร์ ห้ามวางบนโต๊ะใครก็ตาม แฟ้มที่หายเกือบทั้งหมดคือแฟ้มที่ไม่มีที่อยู่ระหว่างวัน และตอนสิ้นวันต้องไม่มีอะไรค้างในถาด

4. 4

   แยกใบยินยอมและรูปออกจากบันทึกการรักษา แต่ผูกด้วย HN เดียวกัน

   ใบยินยอมถูกหยิบไปถ่ายเอกสารบ่อยกว่าบันทึกการรักษามาก การเก็บรวมกันคือสาเหตุที่แผ่นบันทึกหลุดหาย ให้แยกเป็นซองย่อยในแฟ้มเดียวกัน และเขียน HN ไว้ทุกแผ่น ไม่ใช่เขียนแค่บนปกแฟ้ม

5. 5

   ก่อนย้ายเข้าดิจิทัล ให้กำหนดว่าอะไรคือฉบับจริง

   ตัดสินใจเป็นลายลักษณ์อักษรว่านับแต่วันไหนบันทึกในระบบคือฉบับจริง และกระดาษก่อนหน้านั้นเป็นเอกสารประวัติ การมีสองฉบับที่ต่างคนต่างแก้คือความเสี่ยงที่ใหญ่กว่ากระดาษล้วน และเป็นสิ่งที่ตอบเจ้าหน้าที่ยากที่สุดเวลาตัวเลขไม่ตรงกัน

6. 6

   ย้ายด้วยเลข HN เดิม ไม่ต้องออกเลขใหม่

   ให้ระบบใหม่รับเลขเดิมได้ แล้วเดินเลขถัดไปจากเลขสูงสุดที่นำเข้า คนไข้เก่าจะถือบัตรใบเดิมมาแล้วยังค้นเจอ ถ้าออกเลขใหม่ทั้งชุด ประวัติเก่ากับใหม่จะแยกกันถาวรและไม่มีใครกลับมาเชื่อมให้

7. 7

   อย่าทิ้งกระดาษ แม้สแกนแล้ว

   การสแกนไม่ได้ทำให้ภาระตามมาตรา 35 (3) หายไป และลายมือชื่อแพทย์บนต้นฉบับคือสิ่งที่ไฟล์ภาพทดแทนได้ไม่เต็มที่ในเวลามีข้อพิพาท เก็บต้นฉบับไว้ในตู้ที่ล็อกได้จนพ้นระยะเวลาที่คลินิกกำหนดไว้ ซึ่งต้องไม่น้อยกว่าห้าปี

8. 8

   ซ้อมการขอสำเนาปีละครั้ง

   สมมติว่าคนไข้เดินเข้ามาขอสำเนาเวชระเบียนของตนวันนี้ จับเวลาว่าใช้เวลากี่นาทีจนได้เอกสารครบ ใครเป็นคนอนุมัติ และบันทึกคำขอไว้ที่ไหน ถ้ายังตอบไม่ได้ แปลว่าคลินิกยังทำตามกรอบ 30 วันของ PDPA มาตรา 30 ไม่ได้จริง

08ข้อผิดพลาดที่พบบ่อย

• ไม่มีทะเบียนผู้ป่วยแยกต่างหาก — มีบัตรรายคนครบแต่ไม่มีสมุดหรือไฟล์ที่ไล่การมารับบริการตามวัน ซึ่งเป็นคนละรายการตรวจกับตัวบัตร
• ปล่อยช่องแพ้ยาว่าง — ช่องว่างไม่ได้แปลว่าไม่แพ้ ให้เขียนคำปฏิเสธพร้อมวันที่ที่ถาม
• เขียนชื่อคอร์สแทนการวินิจฉัยและการรักษา — "โปรแกรมหน้าใส 10 ครั้ง" ไม่ใช่การวินิจฉัยตามข้อ 6 และไม่ใช่การรักษาตามข้อ 7
• ไม่มีลายมือชื่อแพทย์ต่อครั้ง — ข้อ 8 ต้องการลายมือของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ให้การรักษา ไม่ใช่ลายมือของผู้ช่วยที่บันทึกแทน
• แก้บันทึกย้อนหลังโดยลบของเดิม — ข้อบังคับแพทยสภา พ.ศ. 2565 ข้อ 16 ห้ามให้ข้อมูลหรือเอกสารทางการแพทย์อันไม่ตรงกับความเป็นจริง วิธีที่ถูกคือขีดฆ่าเส้นเดียวให้ยังอ่านของเดิมออก เขียนของใหม่ ลงชื่อและวันที่กำกับ
• เก็บรูปก่อน-หลังไว้ในมือถือส่วนตัวของพนักงาน — เป็นข้อมูลอ่อนไหวที่คลินิกควบคุมไม่ได้ ลบตามไม่ได้ และตอบไม่ได้ว่าใครเคยเห็น
• ทิ้งแฟ้มตอนย้ายร้านหรือปิดสาขา — กฎกระทรวง พ.ศ. 2545 ข้อ 34 กำหนดขั้นตอนไว้ชัด และคนไข้ยังมีสิทธิขอรับเอกสารของตน
• นับห้าปีจากวันที่มาครั้งสุดท้าย — กฎหมายเขียนว่านับแต่วันที่จัดทำ การนับผิดฝั่งทำให้ทิ้งเอกสารเร็วเกินไปโดยเข้าใจว่าถูกแล้ว

09เช็กลิสต์ตรวจ OPD card ด้วยตัวเอง

หยิบแฟ้มมาสิบเล่มแบบสุ่ม แล้วไล่ทีละข้อ ใช้เวลาประมาณยี่สิบนาที ถ้าข้อไหนตกซ้ำ ๆ ในหลายเล่ม แปลว่าฟอร์มออกแบบไม่ดี ไม่ใช่พนักงานสะเพร่า

• หัวบัตรมีชื่อและที่อยู่คลินิกตามใบอนุญาต และเป็นสาขาที่ให้บริการจริง
• มีเลขที่ประจำตัวผู้ป่วยบนทุกแผ่น ไม่ใช่เฉพาะบนปก
• มีวัน เดือน ปี ของการมาทุกครั้ง ไม่ใช่เฉพาะครั้งแรก
• มีชื่อ-สกุล อายุ เพศ ที่อยู่ และเบอร์โทรที่ติดต่อได้
• ช่องแพ้ยาถูกกรอกเป็นข้อความ ไม่ใช่ปล่อยว่าง
• มีการวินิจฉัยเป็นภาษาทางการแพทย์ ไม่ใช่ชื่อคอร์ส
• การรักษาระบุบริเวณและปริมาณที่ทำจริง
• มีลายมือชื่อแพทย์ผู้ให้การรักษาทุกครั้งที่มา
• มีทะเบียนผู้ป่วยแยกเล่ม ครบสามช่องตามที่กำหนด
• ตู้เก็บล็อกได้ เป็นระเบียบ และค้นหาแฟ้มได้ภายในหนึ่งนาที
• ใบยินยอมของหัตถการล่าสุดอยู่ในแฟ้ม ลงวันที่และลายมือชื่อครบ
• รูปก่อน-หลังผูกกับ HN และมีความยินยอมสำหรับการใช้งานที่ทำอยู่จริง
• เอกสารเก่าที่สุดในแฟ้มยังอยู่ครบ และมีวันที่ให้ยืนยันอายุการเก็บได้
• ถ้ามีคนไข้ขอสำเนาวันนี้ ตอบได้ว่าใครอนุมัติ ใช้เวลากี่วัน และบันทึกคำขอไว้ที่ไหน